上诉人（刑事公诉案件被告人、刑事自诉案件自诉人、刑事附带民事案件原告人或被告人）：

填写姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等基本情况。

被上诉人（刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人，刑事公诉案件被告人提出上诉者不列被上诉人）：

填写姓名等基本情况。

上诉人因＿＿＿＿＿一案，不服＿＿＿＿＿人民法院＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日（）字第＿＿＿号刑事判决（或裁定），现提出上诉。

上诉请求：

填写具体的上诉请求

上诉理由：

对一审判决或裁定不服的具体内容，阐明上诉的理由和法律依据。

此致

＿＿＿＿＿人民法院

上诉人：

代书人：

年月日

附：本上诉状副本＿＿＿＿份