申诉人：

申请人因××一案，对××人民法院×年×月×日（××）××字第××号刑事判决（或裁定），提出申诉。

请求事项：

事实与理由：

证据和证据来源，证人姓名和住址：

此致

人民法院

申诉人：

年月日

附：1．原审判决（或裁定）份；

2．证据材料份。